貧血の治療ができなくなった医者たち

＜17歳・男性＞
他県より、17歳の息子を母親が連れてきた。息子さんは、現在運動部に所属しており、ハードな練習をした後などは、特にしんどく感じるような状態なので、診て欲しいということだった。

単なる疲労だろうと思われたが、検査してみると、Hb（ヘモグロビン）7.7、血清鉄15、フェリチン5未満とすべて低値のため、極度の貧血であることが判明した。消化管出血、溶血性出血が考えられたため、近医を受診し、便潜血の確認、治療をしてもらうことを勧めた。

「近医を受診し、便潜血は（－）、鉄剤が処方された」と連絡があり、鉄剤は多めに服用するよう指示した。また、便潜血（－）ということで、脾臓機能亢進による溶血性貧血が考えられたが、総ビリルビン、ハプトグロビンには異常がなかった。

貧血の原因精査のため、近医に消化器内科を紹介されていた。胃カメラを予約していたため施行し、萎縮性胃炎、ピロリ菌陽性と診断されたとの事。「貧血が著明なので、その治療を優先し、ピロリ菌除菌は後日でも構わない」旨をご家族に説明した。しかし、ピロリ菌除菌を優先し、鉄剤の服用を中止された。

後日、Hb10.9、血清鉄35、フェリチン41と上昇しており、貧血は改善傾向にある。

これは、長期にわたる偏食で、元々軽い貧血があったところに、ハードな運動が重なり、貧血が極度化したのではないかと考えられる。

鉄欠乏性貧血が著明であるのなら、優先して貧血の治療を行うべきである。

貧血の治療ができなくなった医者たち

＜71歳・女性＞
当院でリウマチの治療をしている患者さん。血管炎を伴っているため、ステロイドを服用していた。リウマチは寛解状態で調子は良かったが、最近何度か胸が苦しいことがあるということだった。

検査してみると、ヘモグロビン8.5と貧血が著明であった。また、黒い便が出たことがあったということから、ステロイド服用による消化管からの出血が疑われた。そのため、至急ステロイド服用の中止を指示し、多めの鉄剤を処方した。

「胸の苦しさは貧血によるもの」だと説明したが、ご家族の意向もあり、患者さんは大学病院の呼吸器科受診を希望し、受診された。

大学病院で、「私は貧血です」と言うも、呼吸器科では、レントゲンやCTを撮り、「もともとあった間質性肺炎の活動性はないですね」と言われ、循環器内科に紹介された。循環器内科では、「器質的変化はありません」と言われた。最後は、消化器内科に行ったが、検査はすぐにできないので、一週間後の胃カメラの予約をして帰された。

どの科も、貧血の原因を調べることも治療をすることも、何一つしなかった。その上、異常がないにもかかわらず、再診を指示したという。

後日、消化器内科で胃カメラをすると、「胃潰瘍の痕があった」ということだった。

現在患者さんは、鉄剤を服用したことにより、貧血は改善傾向にある。

貧血は生命にかかわるもの。治療は優先して行うべきであり、見落としてはならないものである。

＜65歳　女性＞
約1年前から、膝に水が溜まるようになり、近くのリウマチを専門としている整形外科を受診。そこでは、変形性膝関節症と診断されていた。

7月にその整形外科で血液検査をしたところ、リウマチ因子と抗CCP抗体が異常に高いため、リウマチと即診断が変えられ、さらなる専門医を紹介された。しかし、転医する説明が良く理解できないため、不審に思い、紹介先には行かなかったらしい。

知人の紹介で当院を受診。検査してみると、CRP(1+)、MMP-3は195で、軽度～中等度とリウマチの活動性を認めた。第一選択として、リウマトレックス(3c／週)の投与を開始した。

1ヶ月ごとに採血するも、リウマトレックスの効果はなく、検査結果は改善しないので、4c／週に増やした。

次も効果が出なければ、リウマトレックスのノーレスポンダーで、効かないタイプかもしれないので、治療方針の変更(生物製剤)が必要と考えられる。

大学病院でリウマチではなく膠原病と言われ治療していたが…
＜50歳　男性＞
5～6年前から、両手首や肩に痛みが出現。近医整形外科を受診。リウマチ因子はなく、プレドニンが処方された。

2年前、良くならないので、リウマチ専門医を受診。そこでもリウマチ因子はなく、膠原病だろうということで、プレドニン5㎎が継続して処方された。

しかし、多関節痛が改善せず、膠原病なので大学病院を紹介された。そこでもリウマチ因子はなく、リウマトレックス4c／週が追加して処方された。

両膝、手首、肩などの多関節痛は改善せず、大学病院でも病名がはっきりしないため、不安になり当院を受診。

持参した検査データをみてみると、MMP-3のみ軽度上昇。CRP(±)のため、リウマチ性多発筋痛症だろうと思われた。しかし検査してみると、リウマチ因子陽性、抗GAL欠損IgG抗体陽性と、リウマチの診断基準を満たしているので、典型的なリウマチと診断。多関節痛はリウマチのためだと判明。

この方の疑問点は、リウマチ因子がずっと無かったのに、今回出現したのは、ステロイドとリウマトレックスが併用されたためではないかと推測される。

リウマチ因子の有無はともかく、もっと以前に抗GAL欠損IgG抗体を調べていれば、当初からリウマチの診断がつき、適切なリウマチの治療が受けられていたということである。

＜47歳・男性＞
2012年、全身の関節痛が出現したため、近くの整形外科を受診。一年後、近くの内科を受診した。抗CCP抗体が888と高値だったためリウマチと診断され、専門医を紹介された。

そこでは、アザルフィジン、リマチル、を処方された。さらには、リウマトレックスも追加されていた。しかし肝障害が起きたため、自ら服用を中止し、通院を中断した。

その後、漢方で有名な病院へ行くも、自費と遠方のため中止。その後病院を転々とし、痛いところに局注を繰り返した。この2年間は、病院にかかっていなかった。

知人の紹介にて、当院を受診。抗CCP抗体は非常に高値で、リウマチ因子も陽性であった。

しかし、貧血や手足の変形もなく、CRPも0.2以下と炎症所見は認められず、今は病気は起きていない旨を伝えた。

＜54歳。女性＞
平成23年5月、両手が腫れたので近くのリウマチ科を受診。リウマチと診断され治療開始。リウマトレックスなど多くの薬を服用していた。そのために肝障害が発生し、その後改善できなかったため治療を中止した。

その後、個人的な諸事情により病院を受診しなかった。

平成29年11月、知人の紹介により、「今の自分の状態が知りたい」と、当院を受診。

検査してみると、リウマチ因子のみが陽性で、CRP、MMP-3は正常、リウマチの活動性はまったく認められなかった。手のレントゲンを撮ると、典型的な変形性指関節症であった。

3ヶ月後、再度来院してもらったが、リウマチの活動性は認められなく、リウマチではない（今は発症していない）ので、症状が出ない限り治療は必要ない旨を本人に説明した。

＜69歳・女性＞
平成29年4月、右手親指、右足裏、外反母趾に腫れや痛みが出たため、近医の整形外科を受診。そこでは、検査もしていないのにリウマチではないと言われたためおかしいと考え、専門病院を受診した。検査の結果、関節リウマチと診断され、治療の薬（プレドニゾロン2㎎／日、メトレート（2）5cap／週、リマチル200㎎／日）を処方された。

しかし、両膝の痛みは治まらず、何度も関節液が溜まったため、近医の整形外科を受診。そこでは、変形性膝関節症ということで、関節液の抜水とヒアルロン酸の注射の治療を受けていた。しかし改善せず、インターネットで当院を探し受診することとなった。

持参された検査データを見ると、「リウマチと診断されたときには、リウマチ因子もなく、炎症を表すCRPもなく、リウマチは発症していなかった。でも免疫抑制剤を数種服用したため、免疫力が極端に低下してしまって、半年後には本当にリウマチが発症していますね」と患者さんに伝えた。

またステロイドの副作用なのか、腰椎の圧迫骨折も起きていた。患者さんからステロイドを中止したいという意向があったので、まずリウマトレックスを止め、アクテムラの治療に変更することにした。

アクテムラの治療に変更し、1,2回から炎症反応は消失し、両膝から関節液もなくなり、その後3回目からは経過も良好。

これは、専門医を受診したためにリウマチと誤診を受け、治療で免疫抑制剤を処方され免疫力が低下してしまった。そのために、もともと持っていたと思われるリウマチの体質が本当に出てしまった、と考えられる稀なケースである。

※ 個人差はありますが、事前検査や上手な自己管理で、極力副作用を抑えることができます。

＜64歳・女性＞
平成29年11月、こわばりが時々あるので、近くのリウマチ専門医を受診。リウマチ因子、抗CCP抗体ともに強陽性であったため、すぐにリウマチと診断されて、リウマトレックスを1週間に2cap、プレドニン5㎎を毎日投与されていた。

平成30年1月、「私は本当にリウマチなのか」ということで当院を受診。聞いてみると、薬は怖いということで、リウマトレックスもプレドニンも飲んでいなかった。

検査してみると、確かにリウマチ因子、抗CCP抗体は強陽性ではあるが、CRPは0.05以下と炎症所見はなく、滑膜炎を表すMMP-3も正常値。朝のこわばりは、時々みられる程度であった。

リウマチの体質があるだけで、リウマチは発症しておらず、治療の必要はなく経過観察でよいことを患者さんに説明した。

＜60歳・男性＞
治療歴は約7年。初診は他県のリウマチ専門病院で、リウマチと診断されてから多くの量のリウマトレックスを投与されていた。その後、転勤を繰り返し、大学病院やリウマチ専門病院を受診し、治療を継続。当院には平成29年7月来院。来院時には、経過もよく、リウマトレックスは1週間に2capと少量でコントロールできているということで、同様の治療を希望された。

初診時からの検査データを持参されていたので、詳しく調べてみると、リウマチ因子はなく、抗CCP抗体は強陽性、CRPも0.05未満と炎症所見はなく、MMP-3も85.2と正常だった。発症から一度も炎症所見も関節の破壊もなく、抗体を持っていただけで、この7年間一度もリウマチが起きたという証拠がないと考えられ、そのことをご本人に説明し、納得され治療を中止し、3ヶ月後再検査を予定している。

大学病院やリウマチ専門病院で、リウマチが起きていないのにプレドニンや抗リウマチ薬（抗ガン剤）などを投与することは数多くみられることがあるが、それは明らかに間違っている。

＜50歳・女性＞
近くの病院でリウマチと診断され、約7年間アザルフィジン、リマチルという抗リウマチ薬2種類を投与されていた。一向に手の指の関節痛が軽減せず、「本当にリウマチなのか」と当院に来院。

リウマチ因子が陽性なだけで、CRP、MMP-3、関節の炎症は認めず。レントゲンを撮ると、変形性指関節症のみであり、リウマチの治療は必要ないため、投薬は中断。手の指の痛みは、老化（主に遺伝）による変形性指関節症と説明し、ご本人は納得された。

＜47歳・女性＞
左足の裏が痛くて、約8か月前に近くの大学病院のリウマチ科を受診。関節リウマチと診断され、治療開始。メトトレキサート7cap／週を処方され、当院来院時には8cap／週に増え、ヒュミラの皮下注射も加わっていた。

リウマチ因子、抗CCP抗体、どちらも強陽性。持参した検査結果を見ると、初診時よりCRPはマイナス、MMP-3の推移も正常。リウマチの活動性は一度もなく、リウマチの診断基準も満たしていなかった。

当院では治療を中止し、経過観察。その後、リウマチの活動性は認められない。