＜58歳　女性＞　「リウマチで受診されたが、違う病気が見つかった！」後日談

専門医で肺の治療を終えた患者さんが、リウマチの治療をしたいと来院。診察してみると、咳と痰は依然として続いており、顔色は悪く体調が悪そうに見えた。

検査してみると、CRP（4+）、白血球16500と、初診時と全く変わらない状態であった。さらには、肝機能を表すGOT、GPTが193、136と上昇しており、薬剤性肝炎が出現していた。

話を聞くと、医療センター呼吸器科に入院したものの、喀痰検査は入院時に1回実施したのみで、原因菌は見つからなかった。レントゲンでは肺内に空洞が多く、アスペルギルス抗体陽性のことから、真菌感染が原因と考え、入院時は抗真菌剤を2週間点滴され、退院後は真菌剤2種類を服用していた。

しかし、血液検査でのβ‐グルカン値は正常のため、この肺の感染症は細菌によるものと考えられる。また肝障害は真菌剤の副作用だと考え、「即刻真菌剤の服用を中止し、他の呼吸器科に転院して原因菌を調べて、治療してもらうことが必要」と話した。

CRP（4+）、MMP-3　113.5から、リウマチの活動性は多少みられますが、原則的にはリウマチでは白血球の増加はありません。しかし、このケースは白血球が高値（好中球↑）と主訴が咳と痰であることから、肺感染症がメインであると考えられる。

追記：喀痰検査で、緑膿菌（1+）で治療は見送られたようだが、この方はプレドニン2錠と多く服用しており免疫力低下状態であり、弱毒細菌である緑膿菌が、持続的肺感染症の主原因であると私は考えている。

＜58歳・女性＞
関節痛が持続し、咳と痰がでるため、リウマチでかかっている整形外科を受診。CRP(6+)、白血球16600と高値のため、主治医から「これはリウマチのせいではない、内科へ行きなさい」と言われた。月1回かかっている呼吸器科を受診し、レントゲンを撮ると、「肺は以前より良くなっていますね」と言われた。しかし、体調も良くないので、「私は何の病気ですか？」と聞くと、「あなたはずっと前から慢性気管支炎です」と言われ、なんの治療もなく帰された。

しかし、2週間経過しても、症状は一向に改善しないため、リウマチだけでも良くなりたいという意識があったのか、県外から当院を受診。

よく聞いてみると、咳と痰が続き、特に夜は痰が多く眠れない、ということが主訴であった。レントゲンを撮ってみたところ、嚢胞性変化が右上肺野と左の全肺野すべてに強くみられた。CRP、白血球の上昇は、肺からの感染症であると思われ、リウマチの主治医に紹介状を書いてもらい、呼吸器科の受診を強く勧めた。

しかし、主治医が紹介状を書かないということで、一度しか来院していないが当院で紹介状を書き、肺の専門医を受診することとなった。

肺の専門医を受診した患者さんは、肺の広範囲に嚢胞性変化で荒廃しているために、緊急入院することとなった。

余談ではあるが、この整形外科では、何年も前からリウマチの治療はプレドニン(5)2Tのみで、抗リウマチ薬は投与していなかった。そのために骨は脆くなり、易感染状態であったと考えられる。また以前には、肺炎になったこともあった。そのうえ、3カ所の人工関節置換術も施行していた。

リウマチ性多発筋痛症と総合病院で診断されたがリウマチだった。一体こんな誤診がなぜ？

＜85歳　女性＞
総合病院で約8か月間、リウマチ性多発筋痛症と診断され、ステロイド15㎎投与されていた。

ステロイドの量が多く、ご本人は副作用が心配で、また両肩や左膝の関節痛が軽減しないため、知人の紹介で当院を受診することとなった。（当院受診時には、ステリウドは10㎎に少し減量されていた。）

検査してみると、リウマチ因子陽性、CRP、MMP-3ともに上昇しており、他の診断基準と併せて、関節リウマチと診断した。ステロイドによる精神不安と、糖尿病も合併していたため、副作用の少ない抗リウマチ剤としてリマチルを処方し、ステロイドの減量を開始した。

しかし、プレドニン8㎎からは痛みが増強したため減量できず、治療をアクテムラに変更した。すると、アクテムラは非常に効果的で、炎症所見や関節痛も消失し、ステロイドはその後スムーズに減量でき、現在では中止できている。

このケースは、診断が間違っていた。診断は、もっと細心の注意を払うべきであり、高齢者へのステロイドの投与にはもっと慎重になるべきである。

※ 個人差はありますが、事前検査や上手な自己管理で、極力副作用を抑えることができます。

＜44歳・女性＞
令和元年、腰痛と右上腕挙上困難となった。祖母と曾祖母がリウマチだったこともあり、診療所を受診。リウマチ因子、抗CCP抗体ともに陽性のため、専門病院を紹介された。しかし、両手首、左第4指、右第1、2指PIP関節の腫れがあったのに、持参したデータの活動性が低いためか、検査も治療も説明も一切ないままで終了。

自分もリウマチかどうか知りたいため、当院受診。

調べてみると、リウマチ因子、抗CCP抗体共に陽性だが、リウマチの活動性を表すCRP、MMP-3はほぼ正常のため、リウマチの発症は今はないと判断した。しかし、鉄欠乏性貧血が著明で、貧血による冷えのために、諸症状が起きていると考え、貧血の治療を開始し、リウマチは経過を追っていくことにした。

＜61歳・女性＞
平成29年12月、友人（看護師）から「あなたの手はリウマチかも」と言われ、教えてもらった専門病院を受診した。そこでリウマチと診断され、リウマトレックス4cap／週を処方された。

平成30年3月、身体の怠さ、頭痛、吐き気など出現。主治医に話したところ、「リウマトレックスの副作用が出ましたね」と言われ、2cap／週に減量された。しかし採血した際に、「リウマチが悪化している」と言われ、また4cap／週に戻された。その時、「これで効果がないようなら、ヒュミラ、シンポニー、シムジアなど生物製剤も追加する必要があります」と言われた。

その説明に十分な納得がいかなかったのと、不安が多くなったため、ネットでリウマチのことを調べ、拙著購入。『リウマトレックスは非常にリスクが高い薬である』ということを知った。体調もすぐれないので、当院を受診した。

検査してみると、リウマチ因子も抗CCP抗体もなく、炎症を表すCRPも、滑膜炎を表すMMP-3も全て正常。また、持参された検査データからも、「リウマチと診断された時、リウマチは発症していないし、その後も出現していない」と言うと、非常に驚かれた。

また、指は変形性指関節症で、少し変形が強く、以前かかった先生はリウマチによる変形と勘違いされ、リウマチの治療をずっとされていたのではないかと考えられた。

当院では、全ての薬を中止し、1か月後に検査して副作用がなければ、来院する必要はない旨を伝えた。

専門医に行ったため、リウマチと間違えられ、病気もないのに危険な薬を使用され、さらに高価な治療も加えられそうになった、非常に気の毒な、よくある症例である。

＜80歳・男性＞
2018年7月、近医にて高血圧、慢性腎不全（軽度）で治療中、異常陰影出現。間質性肺炎の可能性があるため、大学病院呼吸器内科を紹介された。
検査により、リウマチによる間質性肺炎と診断されて、リウマチ・膠原病科に転科。特に、肺炎の治療は必要がなく、経過観察でよいとのことで返された。

2019年2月頃、多関節痛が出現。リウマチ・膠原病科を再受診し、検査したところ、リウマチが活動しているということで、アザルフィジン2T/ 日が処方された。その後、アザルフィジン1T/ 日、メトレート1cap/週に変更になった。

いくら治療していても、多関節の痛みはむしろ増強し、生活に支障が出てきたため、インターネットで検索し、当院を受診することとなった。

2019年8月の受診時には、右膝に関節液が貯留しており、歩行困難な状態であった。

検査すると、CRP(1+)、滑膜炎を表すMMP-3は上昇しており、リウマチの活動性が明らかであり、投与されていた薬の効果は全くなかったと思われる。

メトレートは中止し、アクテムラでの治療を開始すると、約1～2週間でリウマチの活動性は消失し、関節痛もなくなった。

現在は、以前のように歩行できるようになり、健康を取り戻している。

※ 個人差はありますが、事前検査や上手な自己管理で、極力副作用を抑えることができます。

＜49歳・女性＞
平成29年10月、右中指PIP関節に少しの変形が出現。職業は美容師。

平成30年夏、リウマチ専門医を受診。血液検査を実施したところ、CRP(2+)、リウマチ因子陽性であり、すぐにリウマチと診断され、メトレート2Tを開始された。初診時から1か月後には、CRP(-)になっていたが、メトレートは3～4Tに増量した。

同病院内の整形外科に診てもらうことになり、滑膜切除術が必要な状態だと言われ、手術した。しかし、指は曲がったまま赤く腫れ、その後一向に改善せず、仕事に支障をきたすこととなった。同整形外科を受診してみても、「手術がうまくいかなかった」とは言われず、リハビリが十分継続されたかったためで、「よくなるためには、人工関節置換術しかない」と言われ帰された。そのこともあり、事態が一向に改善されないため、通院も止め、薬も中止した。

あきらめ気味で過ごしてきたが、痛みが出てきたとき。お客さんからリウマチの良い病院があると聞き、リウマチがあるのなら治してもらいたいと思い、当院を受診した。

持参された検査データをみてみると、初診時の記録が残っており、白血球が10100と上昇していた。MMP-3は検査されておらず、炎症所見は体調が悪い（感染症など）ことによる上昇と思われ、その後は正常値になっていた。メトレート2Tで効果があったにもかかわらず、主治医はそのことを確認せず、治療を継続していた。

右中指の変形は、職業的なものなのか、リウマチによるものなのかはわからないが、滑膜切除術をしたために伸びなくなり、赤く腫れたのではないかと考えられる。

所見は貧血があるのみ。当院受診前、患者さんは約半年間、メトレートの服用を中止していた。検査してみると、リウマチの活動性は認められなかった。

これらのことから、リウマチの活動性は、初めからなかったのではないかと推測される。

リウマチの活動性が認められないため、今は治療の必要がないことを伝え、指の人工関節置換術を勧め、紹介状を書いた。

＜39歳・女性＞
某大学病院でリウマチと診断されて10年間、プレドニン5㎎/日、リウマトレックス4c/週を投与されていた患者さん。最近調子が悪くなってきたので、プレドニン10㎎/日と増量され、レミケードの点滴も追加された

治療しているにもかかわらず、手首や指の痛みがさらに増強し、こわばりも一日中続くため、知人の紹介で当院を受診。聞いてみると、ステロイドを中止したいという意向であった。

持参した検査データは、直近のものしかなかった。それをみると、滑膜炎を表すMMP-3は検査されていなかったが、炎症を表すCRP(-)、血沈15㎜/hとリウマチの活動性は全くなかった。患者さんから聞くと、検査データは変わっていないということだった。そこから推測すると、現在あるのは、鉄欠乏性貧血と体力がない（全身の筋力低下）だけであった。

主訴が、両手首や右手指の痛みだったため、手のレントゲンを撮ってみると、関節裂隙は非常に少なく、特に左右の手首は著明であり、可動域が狭く動かせば痛みが出る状態であった。

当院で検査してみると、リウマチ因子、抗CCP抗体は共に陽性、MMP-3は軽度上昇しているが、CRP(-)のため、リウマチの活動性は認められなかった。

リウマトレックスは中止し、プレドニンは減量～中止を考え、貧血の治療を最優先して行うことをアドバイスした。

このケースは、大学病院で10年もの間、リウマチの活動性がないにもかかわらず、リウマチとして、非常に危険なステロイドや免疫抑制剤を投与し続けたという症例である。

＜20歳・女性＞
13歳のころから、若年性特発性関節炎で治療。
運動部に所属、全身に痛みが出現したため、近くのリウマチ専門の整形外科を受診。検査すると、リウマチ因子陰性、CRP(-)、MMP-3　38とと全く異常がないにもかかわらず、プレドニン5㎎/日、リウマトレックス2c/週が投与されていた。
しかし、服用しても一向に症状は改善しなかったため、母親が自著を読み、セカンドオピニオンで来院。

レントゲンを撮ってみると、両手指（手首も含む）の関節裂隙はほとんど消失し、骨同士がぶつかっていた。膝も軟骨が減り、歩行困難な状態。指にはテーピング、膝にはサポーターが欠かせない生活を送っていた。
持参した検査データをみると、リウマチ因子も炎症反応も何一つなかったが、鉄欠乏性貧血の所見がみられた。炎症所見もなく、リウマチの治療の必要性はなく、すべての症状は貧血が起因していると考えられた。

リウマチを専門と掲げた整形外科で、リウマチ因子も炎症所見も何もないのに、症状が似ているからということだけでリウマチの治療を行うとは、あってはならないことである。

＜74歳・女性＞
平成20年頃、右膝関節痛が出たため近医を受診。そこで関節リウマチと診断され、薬が処方された。痛みが軽減したため、自己判断で治療を中止した。

平成24年頃、咳が続くため、総合病院呼吸器科を受診。検査にてサルコイドーシスと診断され、肝硬変も合併しているといわれた。サルコイドーシスの治療は、プレドニン(５)６Ｔ／日から開始された。漸次影が消失し、サルコイドーシスが治癒したため、プレドニンも減量後中止となった。

その頃より、右膝関節痛がまた出現したため、同病院のリウマチ科を受診。関節リウマチの再燃だと言われ、プレドニン(５)１Ｔ／日、ケアラム、リウマトレックスを処方された。しかし、ケアラムとリウマトレックスの副作用が出たため中止となった。ステロイドが処方されていて、副作用予防で抗潰瘍剤、睡眠薬などの薬が処方された。しかし、その後moonfaceとなり、顔の毛細血管が拡張し顔が真っ赤になり、気分も良くなく、眠れない状態が出現。その旨を主治医に訴えるも、薬の見直しをしてくれず、心療内科の受診を勧められた。

約2年間、プレドニンのみの治療をしてきたが、一向に両膝の痛みがとれず、上記の様々な症状も軽減しないため、インターネットで調べて、当院を受診することにした。

持参された検査データを見ると、CRP（6+）、MMP-3　221と上昇しており、リウマチの活動性は高く、貧血も出現していて、とても良くない状態であった。右手首の変形は目立ち、両膝には関節液が貯留していて、歩行困難な状態であった。

前医で肝生検されて、肝硬変と診断がついていたが、当院での血液検査では慢性肝炎に近いデータであった。

今後当院では、治療をアクテムラに変更し、ステロイドの減量を開始した。2～3か月後には、諸症状も全て消失し、ステロイドも中止できると考えている。

※ 個人差はありますが、事前検査や上手な自己管理で、極力副作用を抑えることができます。

高齢なのにプレドニンやメトレートを過剰投与されていた！
＜76歳・女性＞
近くの整形外科でリウマチと診断され、プレドニン10㎎／日、メトレート4cap／週を投与されていた。

検査データも詳しい説明も一切なく、体調は一向に良くならず、転倒により尾骶骨を骨折された。整形外科にて骨折は治癒されたが、薬は骨折中も骨折後も変更がなかった。

腰の痛みや身体の倦怠を強く伝えるも、何も答えてくれず、「今日はリハビリをして帰りなさい」と指示された。ご家族が心配されて、インターネットで調べ、当院を受診することとなった。

来院時は、両膝に関節液が貯留し、腰痛もあるため歩行困難な状態で、生活に大いに支障がみられた。

危険な薬を服用しているが、検査してみると、CRP（4+）、MMP-3　1653とリウマチの活動性が非常に高く、全く効果が認められなかった。そのため当院では、治療をアクテムラ皮下注（2週に1回）に変更し、効果が出れば、ステロイドは減量～中止する予定である。

このケースも、高齢者に抗リウマチ剤ではないステロイドを、10㎎と非常に大量に投与し、副作用と思われている骨折が起きても変更せず、同じ薬を処方し続けている。まるで、20～30年前のリウマチが治らなかった時代の治療を、今も続けているのは驚きであり、不勉強と言わざるを得ない。

※ 個人差はありますが、事前検査や上手な自己管理で、極力副作用を抑えることができます。

貧血の治療ができなくなった医者たち

＜17歳・男性＞
他県より、17歳の息子を母親が連れてきた。息子さんは、現在運動部に所属しており、ハードな練習をした後などは、特にしんどく感じるような状態なので、診て欲しいということだった。

単なる疲労だろうと思われたが、検査してみると、Hb（ヘモグロビン）7.7、血清鉄15、フェリチン5未満とすべて低値のため、極度の貧血であることが判明した。消化管出血、溶血性出血が考えられたため、近医を受診し、便潜血の確認、治療をしてもらうことを勧めた。

「近医を受診し、便潜血は（－）、鉄剤が処方された」と連絡があり、鉄剤は多めに服用するよう指示した。また、便潜血（－）ということで、脾臓機能亢進による溶血性貧血が考えられたが、総ビリルビン、ハプトグロビンには異常がなかった。

貧血の原因精査のため、近医に消化器内科を紹介されていた。胃カメラを予約していたため施行し、萎縮性胃炎、ピロリ菌陽性と診断されたとの事。「貧血が著明なので、その治療を優先し、ピロリ菌除菌は後日でも構わない」旨をご家族に説明した。しかし、ピロリ菌除菌を優先し、鉄剤の服用を中止された。

後日、Hb10.9、血清鉄35、フェリチン41と上昇しており、貧血は改善傾向にある。

これは、長期にわたる偏食で、元々軽い貧血があったところに、ハードな運動が重なり、貧血が極度化したのではないかと考えられる。

鉄欠乏性貧血が著明であるのなら、優先して貧血の治療を行うべきである。