貧血の治療ができなくなった医者たち

＜71歳・女性＞
当院でリウマチの治療をしている患者さん。血管炎を伴っているため、ステロイドを服用していた。リウマチは寛解状態で調子は良かったが、最近何度か胸が苦しいことがあるということだった。

検査してみると、ヘモグロビン8.5と貧血が著明であった。また、黒い便が出たことがあったということから、ステロイド服用による消化管からの出血が疑われた。そのため、至急ステロイド服用の中止を指示し、多めの鉄剤を処方した。

「胸の苦しさは貧血によるもの」だと説明したが、ご家族の意向もあり、患者さんは大学病院の呼吸器科受診を希望し、受診された。

大学病院で、「私は貧血です」と言うも、呼吸器科では、レントゲンやCTを撮り、「もともとあった間質性肺炎の活動性はないですね」と言われ、循環器内科に紹介された。循環器内科では、「器質的変化はありません」と言われた。最後は、消化器内科に行ったが、検査はすぐにできないので、一週間後の胃カメラの予約をして帰された。

どの科も、貧血の原因を調べることも治療をすることも、何一つしなかった。その上、異常がないにもかかわらず、再診を指示したという。

後日、消化器内科で胃カメラをすると、「胃潰瘍の痕があった」ということだった。

現在患者さんは、鉄剤を服用したことにより、貧血は改善傾向にある。

貧血は生命にかかわるもの。治療は優先して行うべきであり、見落としてはならないものである。

＜65歳　女性＞
約1年前から、膝に水が溜まるようになり、近くのリウマチを専門としている整形外科を受診。そこでは、変形性膝関節症と診断されていた。

7月にその整形外科で血液検査をしたところ、リウマチ因子と抗CCP抗体が異常に高いため、リウマチと即診断が変えられ、さらなる専門医を紹介された。しかし、転医する説明が良く理解できないため、不審に思い、紹介先には行かなかったらしい。

知人の紹介で当院を受診。検査してみると、CRP(1+)、MMP-3は195で、軽度～中等度とリウマチの活動性を認めた。第一選択として、リウマトレックス(3c／週)の投与を開始した。

1ヶ月ごとに採血するも、リウマトレックスの効果はなく、検査結果は改善しないので、4c／週に増やした。

次も効果が出なければ、リウマトレックスのノーレスポンダーで、効かないタイプかもしれないので、治療方針の変更(生物製剤)が必要と考えられる。

大学病院でリウマチではなく膠原病と言われ治療していたが…
＜50歳　男性＞
5～6年前から、両手首や肩に痛みが出現。近医整形外科を受診。リウマチ因子はなく、プレドニンが処方された。

2年前、良くならないので、リウマチ専門医を受診。そこでもリウマチ因子はなく、膠原病だろうということで、プレドニン5㎎が継続して処方された。

しかし、多関節痛が改善せず、膠原病なので大学病院を紹介された。そこでもリウマチ因子はなく、リウマトレックス4c／週が追加して処方された。

両膝、手首、肩などの多関節痛は改善せず、大学病院でも病名がはっきりしないため、不安になり当院を受診。

持参した検査データをみてみると、MMP-3のみ軽度上昇。CRP(±)のため、リウマチ性多発筋痛症だろうと思われた。しかし検査してみると、リウマチ因子陽性、抗GAL欠損IgG抗体陽性と、リウマチの診断基準を満たしているので、典型的なリウマチと診断。多関節痛はリウマチのためだと判明。

この方の疑問点は、リウマチ因子がずっと無かったのに、今回出現したのは、ステロイドとリウマトレックスが併用されたためではないかと推測される。

リウマチ因子の有無はともかく、もっと以前に抗GAL欠損IgG抗体を調べていれば、当初からリウマチの診断がつき、適切なリウマチの治療が受けられていたということである。

大学病院でも無視された！
＜45歳　女性＞
平成4年頃、急な発熱と身体が動かなくなる症状が出現。近医を受診したところ、病名ははっきりしなかったが、膠原病と想定され、プレドニン(5)3Tを処方され、症状は改善した。

ステロイドが継続して処方された。診断がつかなかったままで不安に思い、平成14年頃大学病院を受診した。そこで、17才発症のため、若年性特発性関節炎ではなく成人スチル病と初めて診断され、プレドニン(5)２T、メソトレキセート(2.5)6c／週に治療を変更された。

平成18年から、さらにレミケードが追加され、ステロイドが10㎎と減量となった。

平成23年頃より、エンブレル(10日に1回の皮下注)と、メトトレキサート(2)3c／週、プログラフ3T ／週と治療が変更となった。

しかし、長期にわたる治療も全て効果がなく、体調もすぐれず、自己判断によって注射や内服を止めていた。その頃、主治医からは、エンブレルではなく違う生物製剤を勧められていたのも、中断の一因となった。

その後約3ヶ月通院しなかったが、最初は体調悪くなく調子も良かったが、寒くなると調子が悪くなり、以前に診てもらおうと思っていた当院を受診することとなった。

当院で検査してみると、リウマチ因子、抗CCP抗体、抗GAL欠損IgG 抗体もなかった。

患者さんが15歳までの発症ならば、若年性特発性関節炎と診断がつくだろうが、17才発症なので、成人スチル病と診断されるまで、時間がかかったようだ。

現在は、ステロイドなどを使わない生物製剤で、寛解状態となっている。

リウマチ性多発筋痛症と診断されたのに、リウマチもあると言われ、どちらの治療もうけていた症例
＜67歳・男性＞
右膝に痛みが出現したため、リウマチ専門医を受診。そこで検査したところ、非常に珍しいリウマチ性多発筋痛症だと診断された。プレドニン(5)3Tで著効を示したため、その後1Tに減量された。その時には、サラゾピリンも併用されている。その後、関節痛が再発したので、主治医は関節エコーをチェック。骨破壊がみられたので、「リウマチもある」ということで、生物製剤アクテムラとリウマトレックスが追加された。アクテムラ皮下注20回の後、痛みが消失し、アクテムラは中止となった。2～3か月の後に、また右膝の関節痛が出現し、歩行困難な状態になった。生物製剤はエンブレルに変更されたが、2週間経過するも、改善されないため当院受診となった。

検査してみると、確かにリウマチ因子、抗CCP抗体ともにマイナスで、MMP-3のみ上昇しているので、リウマチ性多発筋痛症であるには間違いなかったが、右膝の関節液を調べてみると、炎症所見はなく、変形性膝関節症が原因だと思われた。

この患者さんは、リウマチ性多発筋痛症と変形性膝関節症を合併しているのが、正しい診断だと思われる。しかしこのケースは、考えられないリウマチを合併したとして、それぞれの薬が出て治療されている。到底認められない治療である。

＜66歳　女性＞
整形外科を受診。検査すると、リウマチ因子、抗CCP抗体ともにマイナス、MMP-3のみ上昇していたため、大学病院を紹介され、受診するとリウマチと診断された。プレドニン、リウマトレックス、ケアラムを投与され、3か月間治療を継続した。リウマトレックスは毎月1カプセルずつ増量され、近い将来生物製剤での治療が必要だと主治医から言われた。

リウマチと診断され、リウマチの薬で治療をしても効果がある実感がなく、新しい薬の導入への不安もあり、私は本当にリウマチかどうかと思い、セカンドオピニオンで当院受診。

検査すると、リウマチ因子、抗CCP抗体ともにマイナス、CRPは軽度上昇、MMP-3は高値であったため、リウマチではなくリウマチ性多発筋痛症であることが判明した。

当然、診断も治療も間違っていて、適切でないことを伝えた。

＜82歳　女性＞
H31.3月より、こわばりが出現、総合病院を受診。病名は告げられないまま、アザルフィジン2T／日、プレドニン(5)／日のリウマチの治療をされていた。しかし、一向に改善しないため、ご家族がインターネット検索して当院を受診。

検査してみると、リウマチ因子、抗CCP抗体、抗GAL欠損IgG抗体全てマイナス。CRP及びMMP-3が軽度上昇。リウマチ性多発筋痛症判明。その後、治療を開始。

＜47歳・男性＞
2012年、全身の関節痛が出現したため、近くの整形外科を受診。一年後、近くの内科を受診した。抗CCP抗体が888と高値だったためリウマチと診断され、専門医を紹介された。

そこでは、アザルフィジン、リマチル、を処方された。さらには、リウマトレックスも追加されていた。しかし肝障害が起きたため、自ら服用を中止し、通院を中断した。

その後、漢方で有名な病院へ行くも、自費と遠方のため中止。その後病院を転々とし、痛いところに局注を繰り返した。この2年間は、病院にかかっていなかった。

知人の紹介にて、当院を受診。抗CCP抗体は非常に高値で、リウマチ因子も陽性であった。

しかし、貧血や手足の変形もなく、CRPも0.2以下と炎症所見は認められず、今は病気は起きていない旨を伝えた。

＜54歳。女性＞
平成23年5月、両手が腫れたので近くのリウマチ科を受診。リウマチと診断され治療開始。リウマトレックスなど多くの薬を服用していた。そのために肝障害が発生し、その後改善できなかったため治療を中止した。

その後、個人的な諸事情により病院を受診しなかった。

平成29年11月、知人の紹介により、「今の自分の状態が知りたい」と、当院を受診。

検査してみると、リウマチ因子のみが陽性で、CRP、MMP-3は正常、リウマチの活動性はまったく認められなかった。手のレントゲンを撮ると、典型的な変形性指関節症であった。

3ヶ月後、再度来院してもらったが、リウマチの活動性は認められなく、リウマチではない（今は発症していない）ので、症状が出ない限り治療は必要ない旨を本人に説明した。

＜83歳・男性＞
平成28年10月、両手首に痛みがあったため、総合病院を受診。検査にてリウマチと診断され、高齢にもかかわらず、プレドニン10㎎／日、ケアラム50㎎／日、プログラフ1.5㎎／日という多量の免疫抑制剤が出されていた。それに加え、胃薬や降圧剤、抗生物質などがプレドニンの副作用予防のために処方されていた。

それにもかかわらず、両手首の痛みは良くならず、2年後に知人の勧めもあって、当院を受診。

初診時には、両手首の痛みに加え、両膝に関節液を認め、歩行困難な状態であった。

検査すると、ヘモグロビン9.3と貧血が著明であり、CRP（6+）と高く、滑膜炎を表すMMP-3は1000を超えリウマチの活動性はMAXに高く、薬は全く効いていない状況であった。当院ではプレドニン以外はすぐに中止し、アクテムラの治療を開始した。

アクテムラの1回の皮下注で、CRP（1+）、ヘモグロビン10.7と著明に貧血は改善し、関節の腫れも消失し、他の関節痛も軽減してきている。今後はプレドニンも中止でき、アクテムラの単独治療で十分寛解されるものと考えている。

高齢者には、ソフトでリスクの少ないものを選択するべきであると考える。

※ 個人差はありますが、事前検査や上手な自己管理で、極力副作用を抑えることができます。

＜69歳・女性＞
平成29年4月、右手親指、右足裏、外反母趾に腫れや痛みが出たため、近医の整形外科を受診。そこでは、検査もしていないのにリウマチではないと言われたためおかしいと考え、専門病院を受診した。検査の結果、関節リウマチと診断され、治療の薬（プレドニゾロン2㎎／日、メトレート（2）5cap／週、リマチル200㎎／日）を処方された。

しかし、両膝の痛みは治まらず、何度も関節液が溜まったため、近医の整形外科を受診。そこでは、変形性膝関節症ということで、関節液の抜水とヒアルロン酸の注射の治療を受けていた。しかし改善せず、インターネットで当院を探し受診することとなった。

持参された検査データを見ると、「リウマチと診断されたときには、リウマチ因子もなく、炎症を表すCRPもなく、リウマチは発症していなかった。でも免疫抑制剤を数種服用したため、免疫力が極端に低下してしまって、半年後には本当にリウマチが発症していますね」と患者さんに伝えた。

またステロイドの副作用なのか、腰椎の圧迫骨折も起きていた。患者さんからステロイドを中止したいという意向があったので、まずリウマトレックスを止め、アクテムラの治療に変更することにした。

アクテムラの治療に変更し、1,2回から炎症反応は消失し、両膝から関節液もなくなり、その後3回目からは経過も良好。

これは、専門医を受診したためにリウマチと誤診を受け、治療で免疫抑制剤を処方され免疫力が低下してしまった。そのために、もともと持っていたと思われるリウマチの体質が本当に出てしまった、と考えられる稀なケースである。

※ 個人差はありますが、事前検査や上手な自己管理で、極力副作用を抑えることができます。

＜40歳・女性＞
首・胸・背中の痛みが出現したため、近くの整形外科を受診。CRPが0.51と炎症反応があったため、リウマチの可能性もあるということで大きな病院のリウマチ科を紹介された。（実はこの時、白血球の値が高値だったので、CRP上昇は細菌による感染症と思われる。）

受診したリウマチ科では、リウマチ因子も抗CCP抗体もどちらもなく、当然CRPはないが、担当医はリウマチと考え、リウマトレックス4cap／週を処方していた。患者さんは自分の病気を聞いてみたが、はっきりとした病名もなく、一年間もリウマトレックスを飲み続けた。

痛みが一向に治まらず、改善もされないので当院を受診。持参した検査データを見ると、関節の破壊を表すMMP-3は一度も検査されていなかった。

全くリウマチの可能性がないので、リウマトレックスは中止した。